http://www.nrc.nl/opinie/artikel/1109312231456.html
Prof.dr. L.J. Gunning-Schepers, 25 februari 2005
Als we
besluiten dat we iedereen toegang willen geven tot de nieuwe mogelijkheden
van de geneeskunde, moeten we dat ook doen, vindt
Vrijwel
alle Nederlanders zijn verzekerd tegen ziektekosten. De een zit in het
ziekenfonds, de ander is particulier verzekerd. Maar allen leven we in de
geruststellende zekerheid dat de premie die wij maandelijks betalen ons
het recht geeft op adequate behandeling. Het is wrang, dat als een ziekte
zich dan echt voordoet, die zorgplicht door administratieve afspraken niet
wordt nagekomen.
Kijk naar
de discussie die werd aangezwengeld door de Nederlandse Vereniging van
Medisch Oncologen over de ongelijke behandeling van patiënten die baat
hebben bij dure geneesmiddelen tegen kanker. De afspraak met de
verzekeraars dat de ziekenhuizen soms meer dan een kwart van de kosten van
die dure geneesmiddelen uit hun eigen budget moeten betalen, dwingt
sommige van die ziekenhuizen tot de moeilijke afweging om zulke dure
middelen niet (meer) voor te schrijven.
Een
zelfde discussie werd onlangs in de Tweede Kamer gevoerd over de
toekomstige vergoeding van de zogeheten weesgeneesmiddelen. Dit zijn heel
dure behandelingen voor patiënten met een zeer zeldzame, vaak
levensbedreigende aandoening. Voor die patiënten kunnen deze
geneesmiddelen een enorme gezondheidswinst opleveren.
Tot voor
kort was er een aparte subsidieregeling voor weesgeneesmiddelen, maar de
minister van Volksgezondheid heeft onlangs besloten dat de academische
ziekenhuizen ook deze - zeer kostbare - middelen uit het bestaande eigen
budget moeten betalen. Die beslissing leidt mogelijk tot een vergelijkbaar
dilemma als bij de nieuwe middelen tegen kanker.
Je moet
de discussie breder trekken, naar alle vormen van innovatieve of heel
kostbare zorg, zoals stents, geavanceerde traumazorg of brandwondenzorg.
De meeste Nederlanders denken dat zij verzekerd zijn voor de beste
behandeling, en patiënten verwachten dat de arts die biedt volgens de
meest moderne klinische richtlijnen. Dat betekent met de best beschikbare
therapie en de beste medicijnen die voorhanden zijn. Die verwachting is
terecht. Als we in Nederland besluiten dat we iedereen toegang willen
geven tot de nieuwe mogelijkheden van de geneeskunde, moeten we dat ook
doen.
Maar wat
hebben we eigenlijk besloten? In de Ziekenfondswet staat dat een
verzekerde recht heeft op dat ,,wat in de beroepsgroep gebruikelijk is''.
Impliciet gaan we ervan uit dat nieuwe ontwikkelingen die wetenschappelijk
bewezen zinvol zijn, daarvan niet worden uitgezonderd. Vroeger werd
daartoe vaak een expliciete keuze gemaakt door de minister na een
zogenoemd ontwikkelingsgeneeskundetraject. Een therapie werd dan eerst geëvalueerd
in een of enkele centra en pas bij gebleken, voldoende meerwaarde in het
ziekenfondspakket opgenomen en dus vergoed.
Maar deze
vorm van expliciete technology assessment als basis voor vergoeding
is allang verdwenen, met als gevolg dat we in de situatie zijn beland dat
het recht op nieuwe geneesmiddelen dat patiënten veronderstellen - een
recht dat impliciet gehonoreerd wordt, omdat de meeste ziekenhuizen die
middelen ook verstrekken - in feite niet bestaat.
Die
onduidelijkheid mag niet langer voortduren. Met de aankomende
stelselwijziging valt het verschil tussen ziekenfonds en particuliere
verzekering weg. Alle Nederlanders hebben dan verplicht een
basisverzekering waarin niet alles verzekerd is. Voor die dingen die niet
in het basispakket zitten, kan men zich aanvullend verzekeren. Dan zal een
duidelijke afbakening van wat een verzekerde mag verwachten van de
basisverzekering, absoluut noodzakelijk worden.
Zelfs als
je bij de start het basispakket gelijkstelt aan het huidige
ziekenfondspakket, zullen we een procedure moeten afspreken om innovatie
in de zorg toe te laten. Tot nu toe is er altijd van uitgegaan dat de
samenstelling van het basispakket vooral was gebaseerd op expliciete
keuzes na goede kosteneffectiviteitstudies. Maar de verantwoordelijkheid
voor die keuzes en de procedure die gevolgd wordt, zijn nu onduidelijk.
Als je
het mij vraagt, zullen de meeste Nederlanders er voor kiezen dat nieuwe
mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling - als die een redelijke
gezondheidswinst opleveren - aan het pakket worden toegevoegd. Het klopt
dat nieuwe geneesmiddelen en technologieën in het begin vaak erg duur
zijn, maar die hoge kosten nemen in de tijd ook vaak snel weer af. Stel
dat je na de Tweede Wereldoorlog besloten had dat penicilline veel te duur
was, we zouden onszelf nu op volksgezondheidgebied als ontwikkelingsland
bestempelen.
Zo zullen
Nederlanders in de toekomst ongetwijfeld ook naar de komende innovaties
kijken en ze in het basispakket opgenomen willen zien. Dit houdt dan ook
in dat ze voor iedereen toegankelijk gehouden worden door onderlinge
solidariteit.
Ik kan me
namelijk niet voorstellen dat we nieuwe mogelijkheden die daadwerkelijk
gezondheidswinst opleveren, ook als het dure geneesmiddelen of
weesgeneesmiddelen betreft, alleen beschikbaar stellen voor een beperkte
groep die het kan betalen.
Maar hoe
beheersen we dan de kosten? Als we deze behandelingen toegankelijk willen
houden, moet je wel zorgen dat we er goed en doelmatig mee omgaan. Zet
allereerst deze nieuwe geneesmiddelen of technologieën uitsluitend in na
een zorgvuldige evaluatie, voor goed omschreven indicaties en volgens een evidence
based protocol. Voer daarnaast blijvend onderzoek uit naar minder
kostbare toedieningsvormen of alternatieven. Beide strategieën helpen om
de beoogde gezondheidswinst te maximaliseren en de hoge kosten zo snel
mogelijk te doen afnemen; dat hebben ze in het verleden bewezen.
Voor
zeldzame ziekten betekent dat een concentratie van zorg aan patiënten in
één of in een heel klein aantal centra, maar ook voor oncologiepatiënten
loont het waarschijnlijk om de zorg te concentreren. Niet zozeer omdat de
behandelingen zelf heel ingewikkeld zijn, maar wel om de indicatiestelling
te optimaliseren, en om een voldoende aantal patiënten bijeen te brengen
voor innoverend onderzoek. Deze aanpak heeft gevolgen voor de
financiering. Zowel bij weesgeneesmiddelen als bij het eigen aandeel van
ziekenhuizen in de dure geneesmiddelen gaat het landelijk gezien niet eens
om zulke grote bedragen.
Maar als
je die patiënten en dus die kosten om kwaliteitsredenen wilt
concentreren, kun je niet verwachten dat deze kosten zonder meer uit de
bestaande budgetten van een individuele instelling betaald kunnen worden.
De vraag
is of dat wel zo erg is. De prikkel voor doelmatig gebruik en het
terugdringen van oneigenlijke indicaties is immers groter vanuit de
zorgvuldige protocollering van een expertisecentrum.
Zo krijg
je kostenbeheersing die het gevolg is van zinnig en zuinig voorschrijven,
en dat weegt ongetwijfeld op tegen de vermeende doelmatigheidsprikkel die
uitgaat van een soort eigen risico voor ziekenhuizen bij het voorschrijven
van dure geneesmiddelen.
Die
financiële prikkel van de onvolledige vergoeding, bedoeld voor
kostenbeheersing, leidt tot oneigenlijke willekeur in de behandeling als
gevolg van financiële overwegingen of tot het bewust spreiden van het
financiële risico met verlies aan kwaliteit.
De
oplossing van het technisch-administratieve probleem van de vergoeding is
daarbij niet zo ingewikkeld. We hebben in Nederland het prachtige
instrument van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Daarmee
worden sommige gespecialiseerde of heel dure behandelingen zoals
openhartoperaties, transplantaties of neonatale intensive care beperkt tot
centra met een vergunning, die vervolgens de kosten vergoed krijgen op
basis van nacalculatie.
Er wordt
dus alleen betaald wat er ook wordt uitgegeven. Als we vinden dat
Nederlanders bijvoorbeeld voor weesgeneesmiddelen verzekerd zijn, is het
niet moeilijk om te zorgen dat ze die behandeling dan ook krijgen als ze
die nodig hebben.
Mochten
we echter toch vinden dat het te duur wordt en dat deze behandelingen geen
onderdeel meer moeten zijn van wat wij voor iedereen toegankelijk willen
houden, dan moeten we dat ook eerlijk aangeven. Dat schept duidelijkheid,
waarna iedereen de beslissing kan nemen om zich aanvullend te verzekeren.
We moeten dan wel accepteren dat mensen die zich niet hebben bijverzekerd,
om welke reden dan ook, een suboptimale medische behandeling krijgen.